محمدحسین خودکار/ تمرکز مضاعف بیمارستان‌های مرجع و پزشکان مشهور در تهران و برخی شهرهای بزرگ دیگر باعث شده است که سهمیه پایتخت و کلانشهرها از توزیع دارو حتی بالاتر از نسبت جمعیت آن‌ها به شهرهای کوچکتر، بیشتر باشد. همین مسأله در شرایطی که یکی از سخت‌ترین کمبودهای دارویی را در ایام حصر ایران تجربه می‌کنیم، رنج بیماران شهرستانی در دسترسی به داروهای خاص را دوچندان کرده است. این در حالی است که «هادی احمدی»، سخنگوی انجمن داروسازان ایران در گفت‌وگو با آوش، از بدهی بیش از ۸۵ هزار میلیارد تومانی شرکت‌های بیمه‌گر و سازمان هدفمندی یارانه‌ها به داروخانه‌ها خبر می‌دهد؛
چالشی که با کاهش نقدینگی داروخانه‌ها و شرکت‌های دارویی، زنجیره تأمین دارو را در داخل کشور نیز تحت فشار می‌گذارد. به گزارش آوش، در حالی که مشکلاتی مثل مراجعه بیماران به بیمارستان‌های مرجع تهران و کلانشهرهای مشابه برای دریافت خدمات درمانی و کمبود پزشک در مناطق محروم به موضوعاتی عادی در نظام سلامت کشور تبدیل شده است، حالا کم‌کم باید عادت کنیم که اهالی شهرستان‌ها به‌ویژه شهرهای کوچک ناچار باشند که برای دریافت اقلام دارویی مورد نیاز خود، به‌ویژه داروهای مورد نیاز بیماران خاص و سرطانی، رنج سفر به شهرهای بزرگ را بر دوش بکشند؛
رنجی که ناشی از شیوه تخصیص سهمیه دارویی به شهرهای گوناگون توسط سازمان غذا و دارو است که در آن، برخورداری یک شهر از بیمارستان‌های مرجع، دانشگاه‌های علوم پزشکی مطرح و متخصصان مشهور، نقش مهمی در افزایش سهمیه آن دارد.
شهرهایی مثل تهران که مردم از سراسر کشور به مراکز درمانی آن‌ها مراجعه می‌کنند و تعداد بیماران بستری یا تحت درمان آن چند برابر شهرهای دیگر است، طبیعتاً به داروی بیشتری نیز احتیاج دارند اما وقتی کمبود دارو مانند شرایط امروز به وضعیت بحرانی می‌رسد، افراد دچار بیماری‌های مزمن در شهرهای کوچک که هر چند هفته یا چند ماه یک بار ناچارند داروهای خاصی را تهیه کنند، بیش از پیش دچار مشکل می‌شوند و علاوه بر خدمات درمانی، ناچارند حتی برای تهیه اقلام دارویی مورد نیازشان نیز متحمل پرداخت هزینه سفر هم بشوند.
همچنین در حالی که فشارهای خارجی ناشی از تشدید تحریم‌ها، طرد اقتصادی و محاصره دریایی و اخیراً هوایی، بیش از پیش روند واردات دارو و مواد اولیه دارویی به کشورمان را دشوار کرده، مشکلات مالی مزمن نظام سلامت نیز قوز بالای قوز شده است؛ به نحوی که گاهی یک دارو در زنجیره تأمین وجود دارد، اما کمبود نقدینگی نظام توزیع دارو که عمدتاً ناشی از بدهی بیمه‌ها به داروخانه‌هاست، امکان عرضه آن را دشوار می‌کند.
در این میان، «هادی احمدی»، سخنگوی انجمن داروسازان در گفت‌وگو با آوش، رقم بدهی شرکت‌های بیمه‌گر و سازمان هدفمندی یارانه‌ها به داروخانه‌های کشور را بیش از ۸۵ هزار میلیارد تومان اعلام می‌کند. این در حالی است که وارد شدن فشار مالی به نظام توزیع دارو، دیر یا زود منجر به افزایش قیمت اقلام دارویی می‌شود و در نهایت، خود را در بالا رفتن میزان پرداختی از جیب بیمار نشان می‌دهد. اما در این دور باطل، وقتی دارو گران می‌شود، پوشش بیمه‌ای آن متناسب با میزان افزایش قیمت بالا نمی‌رود و در نهایت کار به جایی می‌رسد که برخی بیماران عطای درمان را به لقای آن می‌بخشند.
وقتی دسترسی به دارو به جغرافیای محل زندگی وابسته می‌شود آن‌طور که سخنگوی انجمن داروسازان می‌گوید، توزیع دارو در سطح کشور مطابق شاخص‌هایی مانند جمعیت، تعداد بیمه‌شدگان، میزان مصرف، نسخه‌های الکترونیکی ثبت‌شده، شیوع بیماری‌ها، تعداد مراکز درمانی و متخصصان، جمعیت شناور و موقعیت جغرافیایی استان‌ها انجام می‌شود. با این حال، تفاوت ظرفیت درمانی استان‌ها و تمرکز بیمارستان‌های مرجع در تهران، سطح دسترسی یکسانی را به دارو برای بیماران نقاط مختلف ایران رقم نمی‌زند.
احمدی در توضیح بیشتر در این زمینه می‌گوید: تهران به دلیل جمعیت بالا، وجود مراکز درمانی مرجع، سه دانشگاه علوم پزشکی بزرگ و مراجعه بیماران از سایر استان‌ها، جایگاه ویژه‌ای در تخصیص دارو دارد. اصفهان، خراسان رضوی و فارس نیز به دلیل برخورداری از جمعیت زیاد و ظرفیت بالای درمانی، از استان‌هایی هستند که سهمیه دارویی بالایی به آن‌ها اختصاص داده می‌شود.
وقتی این موضوع را با سخنگوی انجمن داروسازان در میان می‌گذاریم که براساس مشاهدات میدانی، افراد از شهرهایی غیر از پایتخت به داروخانه‌های مرجع تهران مثل ۱۳ آبان یا هلال احمر مراجعه می‌کنند، در پاسخ توضیح می‌دهد که داروخانه‌های هلال احمر در حدود ۳۸ نقطه کشور فعالیت دارند و در همه استان‌ها، داروخانه‌های منتخبی هستند که داروهای ضدسرطان و تخصصی را عرضه می‌کنند. با این حال به گفته او، در زمان بروز کمبود شدید، تمرکز مراکز درمانی و تعداد بیشتر بیماران در تهران می‌تواند این استان را در موقعیت متفاوتی در توزیع دارو قرار دهد.
این موضوع زمانی یک چالش ایجاد می‌کند که بیمار برای دریافت داروی مورد نیازش ناچار به سفر شود. هزینه رفت‌وآمد و شاید اقامت نیز به هزینه خود دارو اضافه می‌شود؛ هزینه‌هایی که ممکن است در محاسبات رسمی قیمت دارو دیده نشوند، اما برای خانواده‌ای که با بیماری مزمن یا سرطان دست‌وپنجه نرم می‌کند، بخشی از بار واقعی درمان به حساب می‌آیند. در چنین شرایطی، احمدی معتقد است در تخصیص سهمیه‌های دارویی باید نیاز واقعی بیماران هر منطقه ملاک قرار گیرد.
تداوم فشار تحریم و محاصره بر زنجیره تأمین دارو جنگ، تحریم و محاصره، این روزها سه کلیدواژه اصلی هستند که علاوه بر تشدید رنج‌های معیشتی مردم، به بحران کمبود دارو نیز دامن زده‌اند.
سخنگوی انجمن داروسازان البته می‌گوید که پایبند نبودن برخی بانک‌ها و شرکت‌های اروپایی به قراردادهایشان، از حدود هفت هشت ماه قبل از جنگ اخیر نیز منجر به بروز مشکل در تأمین مواد اولیه دارویی شده بود، اما وقوع جنگ ۴۰روزه، مسدود کردن مسیرهای دریایی و هوایی توسط دشمن و دشوارتر کردن هرچه بیشتر تبادلات مالی با انجام عملیات موسوم به طرد اقتصادی، واردات مواد اولیه را از گذشته هم سخت‌تر کرده است. او در توضیح بیشتر می‌گوید: استفاده از مسیرهای جایگزین هزینه واردات را افزایش می‌دهد و همه مواد اولیه را نمی‌توان از مسیرهای زمینی تأمین کرد.
همچنین انتقال ارز برای خرید دارو و مواد اولیه دشوارتر از قبل شده است و در صورت ادامه این شرایط، احتمال افزایش کمبودها وجود دارد. وقتی از احمدی درباره میزان خسارت‌های مستقیم جنگ ۴۰ روزه بر روند تولید دارو در کشور سؤال می‌کنیم، می‌گوید که پراکندگی کارخانه‌های داروسازی در سطح کشور، از وارد آمدن آسیب گسترده به صنعت دارو جلوگیری کرده است.
با این حال به گفته او، حملات دشمن در جنگ اخیر که برخلاف قوانین بین‌المللی گوناگون از جمله کنوانسیون ژنو انجام شد، وارد شدن آسیب مستقیم به ۵۲ مرکز دارویی مثل شرکت توفیق دارو، انستیتو پاستور و برخی انبارهای دارویی را به همراه داشت، اما هنوز هم بیش از ۴۰۰ کارخانه داروسازی در کشور فعالیت می‌کنند. سخنگوی انجمن داروسازان تأکید دارد ذخایر استراتژیک دارویی که از چند ماه پیش از وقوع جنگ برایشان تدبیر شد، در کنار استمرار تولید و فعالیت مضاعف شرکت‌های توزیع، تا امروز به مدیریت کمبودها کمک کرده است.
با این وجود، نباید از وجود ذخایر و استمرار فعالیت صنعت داروسازی نتیجه گرفت که همه بیماران به داروی مورد نیاز خود دسترسی دارند. ذخیره دارویی می‌تواند مانع از بروز کمبود فراگیر شود، اما به تنهایی تضمین نمی‌کند که هر قلم دارو در هر استان، در زمان مناسب و با هزینه مناسب باشد. برای بیمار، تفاوت میان جلوگیری از بحران فراگیر و دسترسی واقعی به داروی تجویزشده، تفاوتی تعیین‌کننده است؛ بخصوص اگر شرایط طوری رقم خورده باشد که حتی محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت اخیراً بگوید که «بین کمبود و گرانی دارو، ما گرانی را انتخاب کردیم.» در گرانی دارو، بیمه‌ها کجا ایستاده‌اند؟
در ماه‌های اخیر، مسأله افزایش هزینه تولید و تأمین دارو منجر به رشد دو تا سه برابری قیمت انواع داروها شده و کار را به جایی رسانده است که اخیراً حتی سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس نیز از احتمال انصراف برخی بیماران از درمان به دلیل افزایش قیمت دارو، ابراز نگرانی کرده است. در چنین شرایطی اما طفره رفتن یا دست‌کم ناتوانی بیمه‌ها در پوشش بخشی از گرانی دارو، مشکلات بیماران را دوچندان کرده است. سخنگوی انجمن داروسازان ایران می‌گوید: بخش قابل توجهی از هزینه‌های تولید دارو، از مواد اولیه تا مواد جانبی و بسته‌بندی، به ارز وابسته است.
این در حالی است که اکنون عملاً ارز ترجیحی برای بیش از ۹۰ درصد مواد اولیه دارویی حذف شده و در این شرایط، شرکت‌های دارویی چاره‌ای جز افزایش قیمت دارو ندارند. به گفته او، اکنون مسأله اصلی افزایش قیمت دارو نیست، بلکه ناتوانی شرکت‌های بیمه‌گر در به‌روزرسانی پوشش‌های خود متناسب با افزایش هزینه‌هاست که منجر به افزایش پرداختی از جیب بیماران شده است؛ به نحوی که حتی اگر یک دارو بیمه باشد، بازهم قیمت تمام‌شده آن برای بیمار بیشتر خواهد بود و در چنین شرایطی است که بیماران قشرهای کم‌برخوردار، توان ادامه درمان را از دست می‌دهند. بدهی بیمه‌ها به داروخانه‌ها؛
مشکل مزمن نظام سلامت در این شرایط بغرنج اما بدهی بیمه‌ها به داروخانه‌ها نیز بیش از پیش بر نظام توزیع داروی کشور فشار وارد کرده است؛ زیرا داروخانه‌ها برای ادامه فعالیت به نقدینگی نیاز دارند و وقتی مطالبات آن‌ها ماه‌ها پرداخت نمی‌شود، توان خرید دارو و تسویه‌حساب با شرکت‌های پخش و تولیدکنندگان را از دست می‌دهند و خود این روند به کمبود و گرانی دارو دامن می‌زند.
سخنگوی انجمن داروسازان ایران، مطالبات کنونی داروخانه‌ها از شرکت‌های بیمه‌گر و سازمان هدفندی یارانه‌ها را بیش از ۸۵ هزار میلیارد تومان اعلام می‌کند و می‌گوید: برخی بیمه‌ها بیش از یک سال به بعضی مراکز درمانی و بیش از ۱۰ ماه به داروخانه‌ها بدهکارند. این وضعیت، داروخانه‌ها و مراکز درمانی را به «بانک بیمه‌ها» تبدیل کرده است؛ بانک‌هایی که خدمات می‌دهند، اما برای دریافت پول خود ماه‌ها منتظر می‌مانند.
احمدی در همین راستا تجمیع بیمه‌ها، مدیریت منسجم‌تر منابع و حرکت از پرداخت صرف به سمت خرید راهبردی خدمات سلامت توسط شرکت‌های بیمه‌گر را از راهکارهای اصلاح این وضعیت می‌داند؛ مدلی که در آن بیمه‌گر منابع محدود را با توجه به نیاز درمانی و اثربخشی هزینه‌ها مدیریت می‌کند. به گفته او، اصلاح نشدن این روند، استیصال نظام درمانی کشور را به همراه خواهد داشت. تأخیر در سفارش مواد اولیه در شرایط تحریم در شرایط تحریمی کنونی، تأمین مواد اولیه فرایندی زمان‌بر است و سفارش‌گذاری برخی مواد باید حدود شش ماه پیش از زمان مصرف انجام شود.
اگر ارز به‌موقع تخصیص پیدا نکند، واردات و تولید نیز به تأخیر می‌افتد. در نتیجه، مشکلات کنونی در تأمین ارز می‌توانند در ماه‌های بعد به کاهش عرضه برخی داروها منجر شوند. سخنگوی انجمن داروسازان ایران تأکید دارد که در سال‌های اخیر، میزان ارز اختصاص‌یافته به دارو توسط دولت همواره کمتر از نیاز اعلام‌شده از سوی سازمان غذا و دارو بوده و تخصیص دیرهنگام همین منابع ارزی موجود نیز مشکل را تشدید کرده است.
به گفته احمدی، بازنگری در سیاست تخصیص ارز، تأمین به‌موقع منابع مورد نیاز صنعت داروسازی و تقویت منابع مالی بیمه‌ها، سه اقدام ضروری برای جلوگیری از تشدید مشکلات محسوب می‌شوند. تمام این راهکارها البته زمانی اثرگذار خواهند بود که میان تأمین ارز، تولید و واردات، توزیع دارو و پوشش بیمه‌ای هماهنگی برقرار شود. تخصیص ارز بدون نظارت کافی بر زمان رسیدن سفارش‌های دارویی به قلب داروخانه، افزایش قیمت بدون اصلاح پوشش بیمه و تولید بدون تضمین نقدینگی زنجیره توزیع، هیچ‌کدام به‌تنهایی نمی‌توانند مسأله را حل کنند.
معیار موفقیت نظام دارویی کشور نه صرفاً میزان ارز تخصیص‌یافته است، نه تعداد کارخانه‌های فعال و نه حتی موجود بودن یک دارو در انبار یا داروخانه‌ای در پایتخت یا شهرهای بزرگ دیگر. معیار اصلی این است که همه بیماران در همه شهرها بتوانند داروی تجویزشده را در زمان مناسب، با قیمت مناسب و در فاصله‌ای نه‌چندان زیاد از محل زندگی خود تهیه کنند.
منبع: آوش
